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Kontakt
Anmeldung zur «Schwangerschaft / Geburt / Wochenbett» im Geburtshaus Terra Alta
Schön, dass wir euch auf diesem bedeutenden Weg begleiten dürfen
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Gewünschter Betreuungsort:
Geburtshaus Terra Alta Oberkirch
Geburtshaus Terra Alta Luzern
Gewünschte Betreuung
Schwangerschaftbegleitung
Geburt (in Luzern Beleggeburt)
Wochenbett im Terra Alta
Vorname
Name
Strasse
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Geburtsdatum
Zivilstand
Angaben Partner (optional):
Vorname
Nachname
Telefon
Nationalität
Versicherungsklasse
allgemein
halbprivat
privat
Grundversicherung
Gültigkeit
ganze Schweiz
Wohnkanton
Ist das deine erste Geburt?
Ja
Nein
Wir erwarten unser .... Kind
Geburtstermin
Hebammenbetreuung während Schwangerschaft vorhanden
Ja
Nein
Wenn ja, Name der Hebammen
Wochenbett-Hebamme bereits organisiert
Ja
Nein
Wenn ja, Name der Hebammen
Gynäkologin/Gynäkologe (inkl. Adresse)
Wie bist du aufs Terra Alta aufmerksam geworden?
Ich bin zum ersten Mal im Terra Alta
Ja
Nein
Nachricht
Das Terra Alta ist ermächtigt, mit involvierten Fachpersonen (z.B. Spital, Zuweiser, Hausarzt, etc.) den Datenaustausch zu vollziehen sowie fehlende Angabe zur Versicherung (z.B. Versicherungsnummer, etc.) direkt bei den zuständigen Stellen zu erfragen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass mir bei einer Abmeldung ohne medizinischen Grund eine Bearbeitungsgebühr von CHF 100.00 in Rechnung gestellt wird.
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